IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE -
1
Nom et prénom ou raison sociale * :
NP : Nom et Prénom
RS : Raison Sociale
PROFESSION :
N° SIRET :
ADRESSE COMPLETE DU DOMICILE :
Complément d'adresse :
N° de voie et indice de répétition (bis, ter, quater) :
B
T
Q
C
Type et nom de la voie :
Code postal et commune * :
Bureau distributeur :
MONTANT DES SOMMES VERSEES (Toutes taxes comprises) *
Nature
4 Montant
H : honoraires et vacations
C : commissions
CO : courtages
R : ristournes
JP : jetons de présence
DA : droits d'auteur
DI : droits d'inventeur
AR : autres rémunérations
H : honoraires et vacations
C : commissions
CO : courtages
R : ristournes
JP : jetons de présence
DA : droits d'auteur
DI : droits d'inventeur
AR : autres rémunérations
Nature
5 Montant
H : honoraires et vacations
C : commissions
CO : courtages
R : ristournes
JP : jetons de présence
DA : droits d'auteur
DI : droits d'inventeur
AR : autres rémunérations
H : honoraires et vacations
C : commissions
CO : courtages
R : ristournes
JP : jetons de présence
DA : droits d'auteur
DI : droits d'inventeur
AR : autres rémunérations
Avantages en nature 6 Montant
N : Nourriture
L : Logement
V : Voiture
T : outils issus des NTIC
A : Autres avantages
Indemnités et
remboursements 7 Montant
F : allocation forfaitaire
R : remboursement sur justification
P : Prise en charge directe par l'employeur
TVA nette sur les droits
d'auteurs
Retenue à la
source 9 Montant
R : si taux réduit
D : si dispense de retenue en vertu des
conventions internationales
